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| 標題 | 傷害保險之理賠認定 | ||
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| 日期 | 2014-04-18 | 類別 | 民事類 |
| 內文 | 最高法院102年度台上字第1869號民事判決要旨
按傷害保險，係指被保險人因外來突發事故而遭受傷害及其所致殘廢或死亡時，保險人應給付保險金而言，此觀保險法第一百三十一條之規定自明。倘外來突發事故為殘廢或死亡結果發生之主要有效原因，保險人即應給付保險金。本件上訴人於九十七年五月二十二日意外跌倒造成右側股骨頸骨折，嗣又於同年七月三日住院，台大醫院於同年八月二十六日對其施行手術整復髖部脫臼而將髖部復位，其於同年九月九日經鑑定為雙下肢重度肢障，為原審認定之事實。觀諸上訴人之九十七年九月間身心障礙者鑑定表關於傷病名稱、障礙原因及障礙部位分別記載：「右髖人工關節脫臼併關節攣縮」、「右髖骨折術後脫臼」、「右髖」等字樣，台大醫院一○一年二月二十七日函載：「（上訴人）術後常側躺壓迫局部傷口，致局部傷口發炎，……併發髖部感染，而需進行手術清創」之旨；上訴人一再指陳：伊確因跌倒後，右臀處靠近大腿骨持續疼痛而就醫，受傷部分與嗣後身體發生殘障部位完全相符，上開鑑定所稱之脫臼係指無法復位情形，應與感染無關，而伊之右髖發炎膿瘍則因細菌感染所致，病因與非屬細菌感染引起之吸入性肺炎不同，伊於九十七年八月間已無吸入性肺炎疾病，且伊在台大醫院進行之各項手術治療，其主要有效原因（主力近因）係意外跌倒，造成右側股骨頸骨折，雖各次手術間不必然有「直接之因果關係」，但顯因各次手術間發生多次「感染」，致引起「併發症」，需開刀處理，終成殘疾，故其每次手術間層層相扣，仍有相當因果關係等情，似非全然無據。原審未遑詳查究明，復未說明上訴人關此所陳何以不足採之意見，遽以前揭情詞為上訴人不利之論斷，自嫌速斷，亦有不備理由之違法。 | ||